デルマニアのブログ

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一部の黒色腫に術前ペムブロリズマブが有効 Cancer Currents――米国立がん研究所(NCI)ブログ

 悪性黒色腫の治療は、おそらく他のどのがんよりも、この10年間で大きく変貌を遂げた。そして、米国国立がん研究所(NCI)が資金提供した臨床試験の初期の結果に基づき、悪性度が高いことの多い、このタイプの皮膚がんに対する新たな治療法の強化が目前に迫っている。この治療法は、がんが進行しているものの、手術可能な患者に有益であると考えられる。

 本試験のグループの一つでは、手術で腫瘍を切除し、その後1年間、免疫療法薬のペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)を定期的に投与する術後療法を実施した。もう一方のグループでは、術前にペムブロリズマブを数回投与した(術前療法)後、術後10カ月間ペムブロリズマブを投与した(術後療法)。

 この術前のペムブロリズマブ数回投与が功を奏したと考えられ、術前療法を受けた患者は、術後療法のみを受けた患者と比較して、がんの再発リスクが大幅に低下した。

 このほか、術前にペムブロリズマブを投与した患者の約20%で、原発腫瘍が完全に消失した。

 この結果は、9月11日にパリで開催された欧州腫瘍学会(ESMO)で発表された。

 SWOG Cancer Research Networkが実施した本試験は、ペムブロリズマブによる術前療法で患者の総生存期間が改善するかを判断するにはまだ十分な期間が経過していない。しかし、これまでのところ、この結果は非常に有望であると、試験責任医師を務めたテキサス大学MDアンダーソンがんセンターのSapna Patel医師は述べた。

 この結果に基づき、専門的な腫瘍学機構による治療ガイドラインが、このタイプのメラノーマの患者に対する術前ペムブロリズマブの検討を推奨するように改訂されるだろう、とPatel医師は述べた。

 このような患者に対して「手術の役割はまだある」とPatel氏は続けたが、手術のタイミングが変更される可能性は十分にある。

 悪性黒色腫治療の専門家も同じ意見であった。ESMOの本試験結果に関するセッションで、トロントのSunnybrook Odette Cancer CentreのTeresa Petrella医師は、本試験は術前療法と術後療法の併用が術後療法単独より有効であるという「考えを支持する」と述べた。

腫瘍をそのままにして免疫反応を活性化

 術後療法は、メラノーマを含め多くのがん治療で主流となっている。術後療法の前提は、手術で切除できないがん細胞や、体内の他の場所に潜伏し、いかなる方法でも検出できないがん細胞を死滅させることである。このようながん細胞は、しばしば微小転移と呼ばれる。

 ESMOで発表されたこのS1801試験で、参加者のがんは、原発腫瘍の近位組織(近位リンパ節など)まで、あるいは遠隔部位にまで転移していた可能性がある。しかし、手術がこのがん治療になお有効な手段であると考えられた。

 手術が可能な患者には、免疫療法と分子標的治療(腫瘍に特定の遺伝子変異がある場合)いずれかによる術後療法が現在の標準的な治療法である。

 S1801試験では、術前に免疫療法を開始することで、患者の腫瘍とその周囲に既に存在する免疫細胞が利用可能かどうかを検証しようとした。

 免疫細胞が存在するのは、「免疫系が既に腫瘍を危険なものとして認識している」ためであると、本研究のデザインに協力したNCIがん治療評価プログラムのElad Sharon医師は説明した。免疫反応は十分でなく、腫瘍を破壊することができなかっただけである。

 免疫療法は、この既存の免疫反応に大きな刺激を与え、致命的な攻撃を引き起こすことを目的とする。「しかし、測定可能病変がない場合、術後にのみ投与すると、免疫系が反応する余地があまりないという、理にかなったリスクがあります」と同氏は述べた。

 ペムブロリズマブの初回投与時に腫瘍があれば、腫瘍を認識して攻撃できるT細胞の数を劇的に増やすことができるとPatel医師。「また、腫瘍切除後は、このT細胞は循環に移行し、循環中の多くのT細胞が(微小転移を)追うことができます」

術前ペムブロリズマブ療法は無事象生存期間を改善

 第II相試験には患者計313例を登録した。全例が3期または4期の悪性黒色腫だった。

 参加者を術後1年間にわたりペムブロリズマブ投与(静脈内投与)を18回投与するグループと術前2カ月間にペムブロリズマブを3回投与し、術後10カ月間にわたり15回を投与するグループに割り付けた。

 主要評価項目は、術前のペムブロリズマブ3回投与により無事象生存期間が改善した期間であった。

 2年後、術前療法群の72%が事象を経験せず生存していたのに対し、術後療法群では49%であった、とPatel医師はESMOで報告した。

無事象生存期間の定義

S1801試験では「事象」を以下のように定義した。

  • 術後療法開始後のがんの再発
  • 診断後、手術が不可能なほどの病勢進行
  • 術後療法を予定どおりに開始しない
  • あらゆる原因による死亡

 術後療法期間中のがん再発に関して、群間で明確な差がみられた。術後療法群の159例中44例にがんが再発したのに対して、術前療法群でがんが再発したのは、154例中わずか9例であった。

 術前療法で懸念されるのは、がんがペムブロリズマブに反応せず悪化した場合、手術が選択肢でなくなるリスクがあることだとSharon医師は指摘した。

 そして実際、そのようなことが起きた。術前療法群の42例には、術前療法期間中にがん進行を示す何らかの根拠があった。しかし、そのうちの30例は進行が限定的で、まだ手術が可能であった。

 術前療法群で手術を受けられなかった少数の患者をどうするかは不明である、とPatel医師は注意を促した。少なくともそのうちの何例かは、進行は原発腫瘍から離れた部位のがんである可能性が高い。そのような患者がすぐに手術を受けても、転移を防ぐことはできなかったとPatel氏は続けた。

 つまり、少なくともこのような患者の何例かは、「手術をしても意味がなかった、生物学的に攻撃的ながんに対して手術を免れた」可能性があるとPatel氏は述べた。この参加者に起きていることを深く理解するために、チームはデータを「深く掘り下げる」予定であると付け加えた。

 重篤な副作用はほとんどなく、副作用の発現率に群間差は認められなかった。治療法の真の差は、ペムブロリズマブの最初の3回がいつ投与されたかだけであることを考えれば、これは驚くべきことではない、とSharon医師は述べた。

リサーチクエスチョン:術前免疫療法を併用するか、術後療法の回数を減らせるか

 本試験の結果が、ステージ3または4の悪性黒色腫の治療法にどの程度影響するかは不明であるとPatel医師は述べた。

 悪性黒色腫の治療法は急速に変化しているため、医療機関によって治療が異なることがある。Sharon医師によれば、免疫療法は短期的および長期的に重大な副作用がみられる可能性があるため、一部の医療機関では、この病期での悪性黒色腫患者に対して術後免疫療法はほとんど使用されていない。

 Petrella医師は、この結果はすぐに影響を及ぼすはずであると示唆した。本試験結果は、「この患者集団に対する新たな標準治療」を支持するものであると述べている。

 Patel医師は、術前療法については、まだ多くの疑問点が残っていると述べた。

 たとえば、2種類の免疫療法剤を併用することで、特に単剤のみでは効果がみられなかったがん患者にとって有効である可能性があるだろうか。また、術前療法で腫瘍が完全に消失した患者にも術後療法は必要だろうか、それとも投与回数を少なくできるだろうか。

 しかし、少なくとも免疫療法による術前療法に関しては、この新しい結果は悪性黒色腫やおそらく他のがんに対する治療の枠組みの転換を意味するとPatel医師は考えている。

 「診断後すぐに手術することが標準的な治療法でしたが、少なくとも短期間はがんをそのままにしておくことが望ましい場合があると示されたと思います」

 

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